近日， 赤城 縣人民政府公布《赤城縣 污水處理廠 “5·8”一般 中毒窒息事故 調(diào)查報告》，事故造成1人死亡，3人輕傷，直接經(jīng)濟損失155萬元。

2023年5月8日12時58分許，赤城縣污水處理廠在預(yù)處理車間啟閉機維修作業(yè)時，在啟閉機閘門井內(nèi)發(fā)生1起中毒窒息事故，造成1人死亡，3人輕傷，直接經(jīng)濟損失155萬元。

經(jīng)調(diào)查認定，赤城縣污水處理廠“5·8”中毒窒息事故是一起因冒險進入有限空間作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

(一)事故發(fā)生單位及涉事單位概況

1.赤城縣污水處理廠(以下簡稱“污水處理廠”)。成立于2015年3月13日，開辦資金：5萬元。經(jīng)費來源：全額拔款，舉辦單位：河北省赤城縣水務(wù)局，業(yè)務(wù)范圍：負責(zé)處理赤城縣城污水管網(wǎng)的生活及商業(yè)污水；管理和維護廠區(qū)內(nèi)工藝及設(shè)備的運行，監(jiān)測廠區(qū)進水和出水情況，為污水處理廠運行和污染物排放總量控制提供依據(jù)等。登記機關(guān)：河北省赤城縣事業(yè)單位登記管理局，有效期：自2021年04月20日至2026年04月20日。單位職工人數(shù)：11人。

圖1赤城縣污水處理廠地理位置圖

2009年7月，污水處理廠開工建設(shè)，總投資7000萬元，2010年8月建成并投入運行。2014年9月，以ROT模式轉(zhuǎn)讓技改及經(jīng)營權(quán)給深圳市深港產(chǎn)學(xué)研環(huán)保工程技術(shù)股份有限公司，該公司成立子公司--赤城縣深港環(huán)?？萍加邢薰?以下簡稱“深港公司”),負責(zé)污水處理廠的運營。改造后日處理污水規(guī)模為2×104m3,年處理量233.6×10?m3,采用“平流沉淀+人工快滲+加氯消毒”處理工藝。2019年8月，經(jīng)技術(shù)升級改造，工藝變?yōu)椤邦A(yù)處理+A/A/O/A/O+二沉池+平流沉淀池+人工快滲+加氯消毒”處理工藝。出水水質(zhì)執(zhí)行《城鎮(zhèn)污水處理廠污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》(GB18918-2002)一級A標(biāo)準(zhǔn)。

圖2污水處理工藝流程圖

2.河北霞潤水利科技有限公司(以下簡稱“霞潤公司”)。成立于2021年11月4日，注冊資金：壹億捌仟萬元，注冊地址：河北省張家口市赤城縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)第5號廠房C-3區(qū)。企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(國有獨資),經(jīng)營范圍：水利工程技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)推廣服務(wù)，建筑、市政工程施工、污水處理等。登記機關(guān)：赤城縣市場監(jiān)督管理局，經(jīng)營期限：2021年11月04日至2041年11月03日。公司人數(shù)：5人。郝志國任霞潤公司董事長和總經(jīng)理，趙志鵬任污水處理廠臨時負責(zé)人。

3.諸城市清之源環(huán)保科技有限公司（以下簡稱“清之源公司”）。成立于2020年12月1日，注冊資金：陸佰萬元，注冊地址：山東省濰坊市諸城市昌城鎮(zhèn)邱家芝靈村15號。企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人獨資)，經(jīng)營范圍：一般項目:環(huán)境保護專用設(shè)備制造:環(huán)境保護專用設(shè)備銷售;污泥處理裝備制造;普通機械設(shè)備安裝服務(wù)等。登記機關(guān)：諸城市行政審批局，經(jīng)營期限：2020年12月01日至9999年12月31日。于懷善任公司總經(jīng)理，公司人數(shù)：16人。清之源公司為污水處理廠啟閉機維修工程施工單位。

4.事故單位及涉事單位關(guān)系

污水處理廠原為赤城縣水務(wù)局所屬股級事業(yè)單位，自2022年6月27日通過拍賣，資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓給霞潤公司。污水處理廠設(shè)留守處，赤城縣水務(wù)局任命閆曉宇為污水處理廠留守處主任，負責(zé)資產(chǎn)移交的善后工作。

深港公司于2014年11月同赤城縣水務(wù)局簽訂ROT協(xié)議，成為污水處理廠運營單位，深港公司任命蘇新洲為污水處理廠廠長，負責(zé)污水處理廠日常運營管理。2022年6月27日通過拍賣，霞潤公司取得污水處理廠資產(chǎn)所有權(quán)，成為污水處理廠產(chǎn)權(quán)單位，深港公司繼續(xù)負責(zé)污水處理廠運營管理。但從2023年初起，污水處理廠運營管理實際由霞潤公司組織，負責(zé)污水處理廠的運營維護，主持運營管理、負責(zé)設(shè)備設(shè)施更新維修、原材料采購、人員工資和電費支付等。深港公司由污水處理廠運營單位轉(zhuǎn)變?yōu)檫^渡期間配合霞潤公司運營管理，負責(zé)運營中技術(shù)管理，保證出水水質(zhì)達標(biāo)排放。

(二)事故發(fā)生單位安全管理情況

事故發(fā)生在市政污水管網(wǎng)進入污水處理廠的預(yù)處理車間啟閉機閘門井中，啟閉機主要用于調(diào)控進入格柵集水池的污水量。預(yù)處理車間設(shè)有有限空間安全警示標(biāo)志、安全護欄、安全護罩、通風(fēng)口、救生圈、安全繩和應(yīng)急水泵等。

1.維修工程基本內(nèi)容

污水處理廠預(yù)處理車間的格柵集水池啟閉機因長期使用設(shè)備陳舊，蘇新洲向霞潤公司和污水處理廠留守處提出需更新啟閉機的申請。由霞潤公司組織清之源公司和深港公司共同制訂維修方案，霞潤公司委托清之源公司提供設(shè)備并安裝調(diào)試。

圖3格柵集水池平面圖

圖4格柵集水池剖面圖

原計劃安裝1臺加大規(guī)格的啟閉機，設(shè)備到貨后，在安裝時發(fā)現(xiàn)啟閉機閘門井尺寸與新設(shè)備不匹配，方案又調(diào)整為恢復(fù)安裝原有啟閉機。

2.維修工程聯(lián)系情況

2023年4月16日，霞潤公司污水處理廠臨時負責(zé)人趙志鵬遵照郝志國的指示同于懷善聯(lián)系啟閉機維修事宜。于懷善帶領(lǐng)陳光日和王加良先后兩次到現(xiàn)場勘查和施工。5月7日，趙志鵬安排蘇新洲提前停水，計劃于次日安裝舊啟閉機。

3.工程施工組織情況

2023年5月8日7時30分左右，清之源公司陳光日、王家良及清之源公司臨時雇傭人員呂培江駕車到達污水處理廠。10時許，于懷善也到達施工現(xiàn)場，并指定呂培江為現(xiàn)場施工負責(zé)人。此項工程由于懷善組織實施了實地測量、費用預(yù)算、設(shè)備訂購、臨時雇傭作業(yè)人員和施工組織管理等具體事宜，代表清之源公司行使了該設(shè)備安裝工程的全過程管理，為設(shè)備安裝工程施工項目負責(zé)人。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年5月8日7時30分許，呂培江、陳光日和王加良到達污水處理廠，跟隨蘇新洲來到預(yù)處理車間，準(zhǔn)備安裝啟閉機，發(fā)現(xiàn)閘門井內(nèi)污水水位約2米左右，無法下井安裝。蘇新洲安排繼續(xù)抽水，呂培江等3人等待水位下降。吃完午飯后，于懷善叮囑施工人員由呂培江帶領(lǐng)施工，注意安全，隨后就離開現(xiàn)場。呂培江等3人來到預(yù)處理車間，準(zhǔn)備安裝啟閉機閘門，蘇新洲隨后也到達施工現(xiàn)場。由呂培江和王加良用尼龍帶栓住啟閉機閘板慢慢往井下放，大約放到安裝位置時，將尼龍帶栓在啟閉機閘門井口的架子上，呂培江在井口扶著鋼梯并負責(zé)監(jiān)護，王加良負責(zé)調(diào)控尼龍帶。陳光日順著鋼梯下井，到井底后發(fā)現(xiàn)井內(nèi)還有70cm左右的水沒抽盡，于是對井口喊話“水還挺深，有七八十公分”。蘇新洲聽到喊話后就到預(yù)處理車間南側(cè)的配電室查看水泵運行情況，陳光日坐在鋼梯橫檔上開始安裝閘板，王加良收放尼龍帶配合。當(dāng)閘板剛裝進卡槽約3cm時，陳光日感覺有些頭暈，感覺情況不妙，轉(zhuǎn)身就往上爬，剛爬了2檔就失去了知覺。在井口監(jiān)護的呂培江發(fā)現(xiàn)陳光日行為異常，立即大喊“快來人、快來人”,急忙下到井內(nèi)，腳踩在鋼梯上抓住陳光日的手向上拉，王加良聽到喊聲，放下手中的尼龍帶立即下井施救。當(dāng)時陳光日已失去知覺，王加良在井下1米左右的位置靠著井壁，踩著鋼梯向上拉陳光日，呂培江下到陳光日的下方用力托舉。蘇新洲聽到喊聲，立即從配電室跑回井口，看到王家良等3人都在井里。

(四)事故現(xiàn)場情況

1.涉事設(shè)備

涉事設(shè)備為手動啟閉機，型號QLS700×500mm,啟閉機由閘板、提升螺桿、機頭和手輪等部分組成，閘板尺寸為570×570mm,提升螺桿為φ40mm長5.2m。

啟閉機安裝工藝流程：先將閘板向下放入閘板井，閘板下沿略高于卡槽上平面，將閘板插入卡槽；再將提升螺桿吊耳部向下放入閘板井，螺桿吊耳部與閘板通過螺栓聯(lián)接固定，螺桿端安裝機頭和手輪。

2.事發(fā)地點

通過現(xiàn)場查勘和詢問現(xiàn)場相關(guān)人員，確定事故發(fā)生地點為污水處理廠預(yù)處理車間格柵集水池啟閉機閘門井內(nèi)。閘門井是井口為正方形的深井，井口斷面尺寸為700×700mm,井深為4.8m。

圖9涉事車間位置圖

圖10事故發(fā)生現(xiàn)場示意圖

(五)人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況

經(jīng)調(diào)查核實，事故造成1人死亡，3人輕傷，直接經(jīng)濟損失155萬元。

1、死者基本信息

呂培江，性別：男。

2、受傷人員基本信息

陳光日，男。

王加良，男。

蘇新洲，男。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

2023年5月8日12時58分，事故發(fā)生。

13時06分，閆曉宇電話報告赤城縣水務(wù)局局長馮俊。

13時56分，赤城縣水務(wù)局局長馮俊通過手機向赤城縣應(yīng)急管理局主要負責(zé)人吳振方通報事故信息。

15時50分，赤城縣應(yīng)急管理局向縣委、縣政府上報事故信息。

15時54分，赤城縣應(yīng)急局向張家口市應(yīng)急管理局上報了事 故信息。

5月9日10時30分，赤城縣應(yīng)急局通過生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計直報系統(tǒng)上報事故。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

蘇新洲趕到后，發(fā)現(xiàn)情況異常，立即打電話給污水處理廠李振東①讓其通知人員進行救援。李振東通知了霞潤公司趙志鵬和污水處理廠留守處閆曉宇及污水處理廠工人曹書明等6人，閆曉宇立即向“119”報警。眾人趕到現(xiàn)場后在蘇新洲的指揮下，立即開展應(yīng)急救援。蘇新洲先后3次下井進行救援，在眾人的協(xié)助下先后把陳光日和王加良用繩子拉出來，在救援呂培江時繩索2次滑脫，蘇新洲也出現(xiàn)中毒癥狀。

13時06分，赤城縣消防救援大隊接警后，立即派出12名消防救援人員和車輛裝備，于13時16分到達事故現(xiàn)場，立即展開搶險救援，同時聯(lián)系了120救護車。14時05分，將呂培江救出閘門井，移交120處置。14時30分，收整器材歸隊恢復(fù)備勤。

13時25分，2輛120救護車到達現(xiàn)場，分別將陳光日、蘇新洲和王加良送往赤城縣人民醫(yī)院救治。13時50分，第3輛120救護車到達現(xiàn)場，呂培江被救出井后醫(yī)護人員立即實施搶救，在轉(zhuǎn)運途中持續(xù)進行心肺復(fù)蘇急救措施，14時25分，到達赤城縣人民醫(yī)院急診科進行搶救。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

5月8日14時25分，呂培江被送入赤城縣人民醫(yī)院急診科進行搶救。15時35分，經(jīng)搶救無效醫(yī)院宣布臨床死亡。

陳光日、王加良、蘇新洲經(jīng)赤城縣人民醫(yī)院救治后情況明顯好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定。17時20分許，3人轉(zhuǎn)至張家口市第一醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院接診后認為無需住院，隨后3人就近入住格林豪泰酒店（賜兒山路店），在第一醫(yī)院繼續(xù)采取高壓氧治療，目前3人己康復(fù)。

5月22日，清之源公司和死者家屬就善后賠償達成一致，簽署了補償協(xié)議，賠償金已全部支付，尸檢后死者由其家屬安葬。

(四)事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，蘇新洲在事故現(xiàn)場通知李振東后，李振東立即通知廠內(nèi)相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場救援，在蘇新洲的指揮下及時將陳光日和王家良從井內(nèi)救出，應(yīng)急響應(yīng)及時，現(xiàn)場救援迅速，避免了事故的擴大。

消防大隊接報后迅速到達現(xiàn)場，開展現(xiàn)場救援，將呂培江救出交120送往醫(yī)院搶救,出警及時，被困井下人員迅速脫離險境。

本次事故現(xiàn)場應(yīng)急救援迅速，避免了事故的擴大。但也暴露了企業(yè)應(yīng)急裝備配備不齊和員工應(yīng)急處置經(jīng)驗不足等問題。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：作業(yè)人員違章冒險進入有限空間作業(yè)，污水中的硫化氫等有毒氣體在抽排水作業(yè)和外力攪動下釋放逸出，受啟閉機閘門井有限空間限制，有毒氣體不斷集聚，人體過量吸入后造成傷亡。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

5月8日16時20分，赤城縣消防救援大隊對閘門井進行氣體檢測檢出CO（5ppm）和H2S（29ppm）。張家口市第一醫(yī)院對傷者診斷為CO中毒。

6月20日，河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心司法鑒定意見書（冀醫(yī)法鑒〔2023〕病鑒字第230號）鑒定意見為呂培江符合硫化物中毒（硫化氫）伴發(fā)異物吸入導(dǎo)致窒息死亡。

（三）其他可能因素排除

通過事故現(xiàn)場勘查、詢問和事故現(xiàn)場相關(guān)資料分析，排除突發(fā)疾病、人為故意行為直接或間接造成和突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

（四）間接原因分析

1.事故企業(yè)

清之源公司，未嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任，有限空間作業(yè)未遵守安全管理規(guī)定，未實施風(fēng)險管控，未配齊配全作業(yè)所需的符合標(biāo)準(zhǔn)要求的作業(yè)設(shè)備和個人防護用品，現(xiàn)場應(yīng)急處置能力低下。

（1）企業(yè)不重視安全生產(chǎn)。未編制安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和安全操作規(guī)程;未制定有限空間作業(yè)方案、安全措施和應(yīng)急預(yù)案。

（2）未開展安全風(fēng)險辨識管控。沒有履行風(fēng)險管控職責(zé)，沒有開展安全風(fēng)險辨識和風(fēng)險管控工作。

（3）隱患排查治理不到位。未認真落實隱患排查治理制度，有限空間作業(yè)未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，未為作業(yè)人員配備安全防護裝備和檢測儀器，未盡到現(xiàn)場監(jiān)護責(zé)任，作業(yè)現(xiàn)場存在重大事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并消除。

（4）應(yīng)急能力差、現(xiàn)場處置不當(dāng)。未編制有限空間應(yīng)急預(yù)案，未針對有限空間作業(yè)配備相應(yīng)的應(yīng)急救援器材和裝備，未開展有限空間應(yīng)急專項演練。突發(fā)險情時，施救人員處置不當(dāng)、盲目施救。

（5）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺位。未對員工開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未針對有限空間作業(yè)有毒有害的特點，開展專項安全教育培訓(xùn),未對作業(yè)人員開展安全警示教育和安全技術(shù)交底，致使員工不掌握有限空間作業(yè)規(guī)定、防護措施，不清楚有限空間作業(yè)安全風(fēng)險，不具備應(yīng)急處置能力。

霞潤公司未落實企業(yè)主體責(zé)任，未配備安全管理人員，未制定應(yīng)急預(yù)案，未制定有限空間作業(yè)安全管理制度；選擇施工單位時未對施工單位的安全生產(chǎn)條件進行審查,將有限空間作業(yè)外包給不具備安全生產(chǎn)條件的單位；外包工程未簽訂施工合同和安全管理協(xié)議,以包代管。

2.監(jiān)管部門

赤城縣水務(wù)局沒有牢固樹立“安全發(fā)展”理念,對所監(jiān)管行業(yè)領(lǐng)域的安全隱患攻堅治理重要性認識不夠，監(jiān)管和檢查工作不到位。

赤城縣水務(wù)局對霞潤公司安全生產(chǎn)管理不到位,未督促事故企業(yè)設(shè)立安全管理機構(gòu)或配備專（兼）職安全管理人員；未發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度與實際情況不符，未按規(guī)定時間要求指導(dǎo)事故企業(yè)推行安全事故重大隱患排查整治。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員（1人）

1.呂培江，男，群眾，清之源公司施工現(xiàn)場負責(zé)人。違反有限空間作業(yè)規(guī)定，未采取任何安全措施，違章指揮，冒險進入啟閉機閘門井中搶險救援，對事故發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）建議移送司法機關(guān)處理的人員（1人）

于懷善，男，群眾，清之源公司董事長、總經(jīng)理。未履行企業(yè)主要負責(zé)人法定職責(zé)，對事故發(fā)生負有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（三）對有關(guān)公職人員的處理建議（3人）

1.郝志國，男，中共黨員，霞潤公司董事長、總經(jīng)理。2022年5月，兼任霞潤公司董事長、總經(jīng)理。公司安全管理職責(zé)不清，與清之源公司未簽訂施工合同和安全管理協(xié)議，對外包工程以包代管。按照干部管理權(quán)限，建議有關(guān)問題交赤城縣紀委監(jiān)委核查審查，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》，給予其黨內(nèi)警告處分。

2.閆曉宇，男，中共黨員，赤城縣水務(wù)局駐污水處理廠留守處主任。2023年3月，任赤城縣水務(wù)局駐污水處理廠留守處主任，產(chǎn)權(quán)移交期間負責(zé)污水處理廠資產(chǎn)移交、提標(biāo)改造工程監(jiān)管和代表赤城縣水務(wù)局監(jiān)管污水處理廠安全生產(chǎn)工作。對污水處理廠落實安全主體責(zé)任、開展安全風(fēng)險辨識管控和安全隱患排查整治監(jiān)管不到位。按照干部管理權(quán)限，建議有關(guān)問題交赤城縣紀委監(jiān)委核查審查，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》，對其進行誡勉談話。

3.姚輝，男，中共黨員，赤城縣水務(wù)局水政監(jiān)察大隊大隊長（兼任赤城縣水務(wù)局安委會辦公室主任）。對主管范圍內(nèi)相關(guān)企業(yè)日常監(jiān)督管理不深入、不細致，督促事故企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位；對存在的安全生產(chǎn)管理制度與實際情況不符，未按規(guī)定時間要求推行安全事故重大隱患排查整治等問題督促整改不力。按照干部管理權(quán)限，建議有關(guān)問題交赤城縣紀委監(jiān)委核查審查，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》，對其進行批評教育，責(zé)令寫出檢查。

（四）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處罰建議

1.清之源公司，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議赤城縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定給予40萬元人民幣罰款的處罰。

2.霞潤公司，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議赤城縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定給予30萬元人民幣罰款的處罰。

3.郝志國，男，中共黨員，霞潤公司董事長、總經(jīng)理，對事故發(fā)生負有責(zé)任,建議赤城縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規(guī)定給予2022年度收入40%罰款的處罰，計94763.29元人民幣。

4.責(zé)成赤城縣水務(wù)局向赤城縣人民政府做出深刻檢查。

（五）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員（1人）

1.趙志鵬，男，群眾，霞潤公司污水處理廠臨時負責(zé)人。安全管理職責(zé)不清，與清之源公司未簽訂施工合同和安全管理協(xié)議，對外包工程以包代管，安全管理未納入統(tǒng)一管理。責(zé)成霞潤公司依照內(nèi)部有關(guān)規(guī)定對其作出處理決定,報赤城縣應(yīng)急管理局審核備案。（來源：赤城縣人民政府，有刪減）