本文導(dǎo)讀： 本文導(dǎo)讀：昆明市西山區(qū)人民政府發(fā)布了關(guān)于2023年11月3日發(fā)生在西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉(zhuǎn)站的兩名環(huán)衛(wèi)工人死亡事故調(diào)查結(jié)果。調(diào)查認(rèn)定，該起事故系由于違規(guī)下坑作業(yè)以及設(shè)備在特殊作業(yè)環(huán)境下箱體意外墜落導(dǎo)致，并非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故單位云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司雖已建立安全生產(chǎn)管理制度并進(jìn)行定期培訓(xùn)，但需進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理及宣傳工作，以杜絕類似事件發(fā)生。

2月27日， 昆明 市西山區(qū)人民政府網(wǎng)站公布《西山馬街街道蘭亭上錦 垃圾中轉(zhuǎn)站 “113”事故調(diào)查報(bào)告》，根據(jù)報(bào)告，2023年11月3日，西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉(zhuǎn)站云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司兩名環(huán)衛(wèi)工人在作業(yè)中死亡。經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“11·3”事故是一起非 生產(chǎn)安全 責(zé)任事故。

西山馬街街道蘭亭上錦垃圾中轉(zhuǎn)站“11·3”事故調(diào)查報(bào)告

2023年11月3日，西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉(zhuǎn)站云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司兩名環(huán)衛(wèi)工人在作業(yè)中死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）和《昆明市西山區(qū)人民政府關(guān)于成立“11·3”事故調(diào)查組的批復(fù)》（西政復(fù)〔2023〕156號(hào)）的要求，2023年11月10日成立了由區(qū)城市管理局，區(qū)人民檢察院，區(qū)紀(jì)委駐城市管理局紀(jì)檢組，區(qū)應(yīng)急管理局，區(qū)公安分局，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，區(qū)總工會(huì)，馬街街道辦事處相關(guān)人員組成的“11·3”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)詢問(wèn)涉事單位負(fù)責(zé)人、制作現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄、調(diào)取相關(guān)材料等方式開(kāi)展事故調(diào)查工作。經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“11·3”事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司，成立時(shí)間：2017年6月16日（中標(biāo)時(shí)間），登記機(jī)關(guān)：昆明市西山區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，登記時(shí)間：2017年7月25日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91530100MA6KW2XXXX，住所：云南省昆明市西山區(qū)魚(yú)翅路碧雞名城中轉(zhuǎn)站X樓，法定代表人：李某（正在變更劉某軍），類型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：6800萬(wàn)元整，營(yíng)業(yè)期限2017年7月25日至2033年7月24日，經(jīng)營(yíng)范圍：從事生活垃圾（含糞便、餐廚垃圾）經(jīng)營(yíng)性清掃、收集、運(yùn)輸服務(wù)；城市環(huán)境衛(wèi)生管理；城市道路沖洗、機(jī)械清掃保潔、沖刷、噴霧壓塵；公共廁所維護(hù)管理、化糞池清掏；提供環(huán)衛(wèi)清潔；建筑清潔；園林綠化養(yǎng)護(hù)；河道保潔；工程設(shè)計(jì)；環(huán)衛(wèi)技術(shù)的開(kāi)發(fā)、咨詢及服務(wù)；自有軟件開(kāi)發(fā)及應(yīng)用軟件服務(wù)；設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布廣告；公廁租賃、車輛設(shè)備租賃、住房租賃經(jīng)營(yíng)（以上項(xiàng)目不涉及外商投資準(zhǔn)入特別管理措施范圍）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司是一家環(huán)境衛(wèi)生管理服務(wù)單位，從事城市環(huán)境衛(wèi)生管理、生活垃圾清運(yùn)處理工作。云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司建立有安全管理相關(guān)制度，設(shè)有專職的安全管理機(jī)構(gòu)，定期對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)并如實(shí)記錄。

1.生產(chǎn)安全管理方面。云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司依照國(guó)家安全生產(chǎn)法，按照集團(tuán)公司下達(dá)的安全管理制度，制定有該公司安全管理規(guī)章制度。根據(jù)制度設(shè)有專職的安全管理機(jī)構(gòu)及專職安全管理人員，負(fù)責(zé)日常的安全教育、培訓(xùn)、管理。（見(jiàn)圖1）

圖1云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司安全組織架構(gòu)圖

云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司安全管理相關(guān)制度中，明確垃圾中轉(zhuǎn)站操作人員禁止到坑底作業(yè)。一是《項(xiàng)目公司安全生產(chǎn)職責(zé)》中“中轉(zhuǎn)站作業(yè)及操作規(guī)范”第六條明確“中轉(zhuǎn)站操作工嚴(yán)禁下坑操作，若發(fā)現(xiàn)機(jī)械設(shè)備故障就及時(shí)停止設(shè)備運(yùn)行，不得壓縮大件家具及易爆物品”；二是《生產(chǎn)作業(yè)操作規(guī)程》中“中轉(zhuǎn)站操作工操作規(guī)范”第一條第七款明確“垂壓中轉(zhuǎn)站操作工嚴(yán)禁下坑作業(yè)操作”。

針對(duì)違規(guī)下坑作業(yè)行為，該公司會(huì)及時(shí)制止，并對(duì)下坑人員進(jìn)行批評(píng)教育及根據(jù)規(guī)定進(jìn)行相關(guān)處罰。2020年—2023年期間共發(fā)現(xiàn)3起違規(guī)下坑作業(yè)行為，并進(jìn)行相應(yīng)的處罰和通報(bào)。具體為：2020年3月20日，XXXX中轉(zhuǎn)站坑內(nèi)有非中轉(zhuǎn)站操作工在清理垃圾，公司安環(huán)品質(zhì)部進(jìn)行全公司通報(bào)；2023年3月1日，XX中轉(zhuǎn)站，操作工在箱底清潔作業(yè)時(shí)，壓縮機(jī)箱體未掛安全掛鉤，基坑下與基坑上兩名操作工各處罰100元；2023年8月23日，XXXX中轉(zhuǎn)站在處置坑內(nèi)綠化垃圾時(shí)，未掛安全掛鉤，對(duì)操作工處罰200元，直接管理領(lǐng)導(dǎo)處罰100元。

2.日常安全教育方面。云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司日常安全教育培訓(xùn)主要分為兩塊。一方面由該公司安環(huán)品質(zhì)部組織培訓(xùn)，每季度實(shí)現(xiàn)一次全員覆蓋；另一方面由該公司各中心自行組織安全教育培訓(xùn)，各中心一至兩個(gè)月實(shí)現(xiàn)一次全員覆蓋，各班組每周開(kāi)展一次。安全教育培訓(xùn)內(nèi)容主要根據(jù)上級(jí)部門(mén)、集團(tuán)公司、該公司安全生產(chǎn)工作要求，結(jié)合崗位特點(diǎn)、工作實(shí)際，開(kāi)展有針對(duì)性的教育培訓(xùn)。

針對(duì)中轉(zhuǎn)站操作工，云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司采取每周定期培訓(xùn)及每季度邀請(qǐng)技術(shù)廠家培訓(xùn)相結(jié)合的方式進(jìn)行，培訓(xùn)內(nèi)容主要為：中轉(zhuǎn)站安全規(guī)范操作步驟；設(shè)備檢查步驟；一般故障排除方法；中轉(zhuǎn)站日常保養(yǎng)注意事項(xiàng)；中轉(zhuǎn)站管理禁止性事項(xiàng)；現(xiàn)場(chǎng)操作考核。

針對(duì)車輛駕駛員，云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司采取每周定期培訓(xùn)及每季度邀請(qǐng)技術(shù)廠家培訓(xùn)相結(jié)合的方式進(jìn)行，培訓(xùn)內(nèi)容主要為：車輛安全規(guī)范操作步驟；車輛日常檢查步驟；一般故障排除方法；車輛保養(yǎng)注意事項(xiàng)；車輛管理禁止性事項(xiàng)；車輛現(xiàn)場(chǎng)操作考核。

2023年，云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司完成培訓(xùn)537場(chǎng)次，共計(jì)培訓(xùn)人員10484人次。其中，2022年11月至2023年11月針對(duì)垃圾中轉(zhuǎn)站開(kāi)展過(guò)公司級(jí)培訓(xùn)4次（公司2次，廠家2次），事故中死亡的中轉(zhuǎn)站操作工尹某參與3次（公司1次，廠家2次），在2023年5月11日設(shè)備廠家參與的現(xiàn)場(chǎng)操作考核中為合格等次。事故中死亡的三輪車清運(yùn)員耿某2023年參與公司級(jí)培訓(xùn)7次，班組級(jí)一周1次的安全會(huì)均正常參與。

3.設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)方面。2023年，蘭亭上錦中轉(zhuǎn)站一級(jí)保養(yǎng)檢查每日均由操作工簽字確認(rèn)并有臺(tái)賬記錄；專項(xiàng)二級(jí)維修保養(yǎng)暨檢查開(kāi)展21次，有臺(tái)賬檢查記錄；三級(jí)保養(yǎng)檢查每年由云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司邀請(qǐng)XX技術(shù)廠家、聯(lián)合定點(diǎn)維修廠共同組織，每年完成一次。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年11月3日上午9時(shí)47分，在西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉(zhuǎn)站，兩名環(huán)衛(wèi)工人在清理垃圾中轉(zhuǎn)站坑洞底部垃圾時(shí)，垃圾壓縮機(jī)上懸掛的箱體掉落。上午10時(shí)，公安、消防等部門(mén)先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)人員到場(chǎng)后確認(rèn)兩人已無(wú)生命體征。2名傷亡環(huán)衛(wèi)工人為1男1女（耿某海，男，63歲，曲靖市會(huì)澤縣人，為云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司三輪車清理工；尹某，女，55歲，昆明市五華區(qū)人，為云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司蘭亭上錦小區(qū)垃圾中轉(zhuǎn)站操作工）。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

本次事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XXXXXXX元。

死者耿某海，男，漢族，1960年3月23日出生，身份證號(hào)：53223319600323XXXX，戶籍地：云南省曲靖市會(huì)澤縣XX鄉(xiāng)政府小區(qū)X幢X樓X號(hào)，現(xiàn)住址：云南省昆明市西山區(qū)XX村。

死者尹某，女，漢族，1968年5月12日出生，身份證號(hào)：53011219680512XXXX，戶籍地：云南省昆明市五華區(qū)黑林鋪街道辦事處梁家河村X(qián)X巷XX號(hào)。

（五）事故善后處理

2023年11月15日，云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司與死者耿某海家屬簽訂了《死亡救助補(bǔ)償協(xié)議》，云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司賠付給死者家屬各項(xiàng)賠償?shù)荣M(fèi)用合計(jì)人民幣XXXXXX元（大寫(xiě)：XXXXXXXXXXXX）。

2023年12月1日，云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司與死者尹某家屬簽訂了《死亡救助補(bǔ)償協(xié)議》，云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司賠付給死者家屬各項(xiàng)賠償?shù)荣M(fèi)用合計(jì)人民幣XXXXXXX元（大寫(xiě)：XXXXXXX整）。

二、事故原因及性質(zhì)分析

事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看、問(wèn)詢有關(guān)人員、調(diào)取并查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)綜合分析，綜合得出如下結(jié)論：

耿某海、尹某2人違規(guī)下坑作業(yè)，加之設(shè)備長(zhǎng)期處于沖洗、消殺、垃圾水侵蝕等特殊作業(yè)環(huán)境，存在氣溫及作業(yè)環(huán)境等不可抗力因素對(duì)設(shè)備造成影響，箱體意外墜落，導(dǎo)致2人死亡。

云南XX環(huán)境服務(wù)有限公司建立健全了安全生產(chǎn)管理制度，針對(duì)蘭亭上錦中轉(zhuǎn)站開(kāi)展了專項(xiàng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，制定了崗位操作制度并督促崗位工人落實(shí)，對(duì)蘭亭上錦中轉(zhuǎn)站相關(guān)設(shè)施設(shè)備均進(jìn)行了正常保養(yǎng)維護(hù)。

綜上所述，耿某海、尹某2人違規(guī)下坑作業(yè)，箱體意外墜落致2人死亡是本次事故的原因。云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)管理與本次事故不存在因果關(guān)系。因此“11·3”事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、防范措施和建議

（一）云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹實(shí)施國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度、崗位安全操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，強(qiáng)化從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，提升從業(yè)人員的安全意識(shí)和技能。同時(shí)要舉一反三，立即開(kāi)展安全隱患排查整治等工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即督促整改，做到底數(shù)清、情況明、措施實(shí)，堅(jiān)決杜絕此類情況發(fā)生。

（二）云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳工作，通過(guò)多種途徑、多種方式宣傳安全生產(chǎn)法律法規(guī)和安全常識(shí)，營(yíng)造良好的安全生產(chǎn)氛圍；以典型事故案例警示從業(yè)人員，通過(guò)案例分析，深刻汲取事故教訓(xùn)，從“要我安全”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙踩保υ鰪?qiáng)從業(yè)人員安全意識(shí)。

“11·3”事故調(diào)查組

2024年2月7日