近日,贛州市應急管理局公開《贛州贛縣城北 生活污水處理 廠擴建工程“11·21”較大 中毒窒息事故 調(diào)查報告》,事故造成3人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟損失450萬元。
2023年11月21日15時41分許,贛州贛縣城北生活 污水處理廠 擴建接觸消毒池防水防腐施工過程中,1人中毒窒息,現(xiàn)場作業(yè)人員盲目入池施救,也導致中毒窒息。事故共造成3人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟損失450萬元。
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定,贛州贛縣城北生活污水處理廠擴建工程“11·21”較大中毒窒息事故,是事故單位有限空間作業(yè)安全管理缺失、行業(yè)管理缺位釀成的生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故項目情況
1.贛縣城北生活污水處理廠一期、二期工程(以下分別簡稱一期工程、二期工程)。2015年,原贛縣人民政府與江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司簽訂《贛縣城北生活污水處理廠及配套管網(wǎng)工程項目特許協(xié)議》,2021年雙方簽訂補充協(xié)議,明確江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司擁有一期工程(土建按2萬m 3 /日規(guī)模配套,設(shè)備按1萬m 3 /日配套)投資、建設(shè)、經(jīng)營管理權(quán)。一期項目已于2021年4月正式投入使用。
2023年2月,在贛縣城北生活污水處理廠廠區(qū)內(nèi),二期工程開工建設(shè)。二期工程采用BOT模式,贛縣區(qū)政府委托區(qū)城管局經(jīng)政府采購公開招標,江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司/南昌市自來水工程有限責任公司聯(lián)合體為中標單位,中標價5965萬元。其中江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司作為聯(lián)合體牽頭單位,負責項目的投資、運營、移交等工作;南昌市自來水工程有限責任公司負責項目的建設(shè)工作。二期工程《建筑工程規(guī)劃許可證》《建筑工程施工許可證》載明建筑面積為123.83m2,包括改良AAO生物反應池一座、二沉池兩座、高效澄清池一座等4個新建單體。至事發(fā)時,二期工程主體已經(jīng)基本完工(見圖1)。
有限空間作業(yè)情況。AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池等4個單體建筑雖是敞開式,但應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》(應急廳函[2020]299號)采用列舉的方法,明確污水處理池就是有限空間。住建部雖對有限空間作了原則性定義,但未對有限空間進行具體分類。應急管理部作為《建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)管理條例》第三十九條1規(guī)定的建設(shè)工程安全生產(chǎn)工作綜合監(jiān)督管理部門,其對有限空間安全管理的相關(guān)規(guī)定,應當適用于建筑施工行業(yè)領(lǐng)域,特別是二期工程AAO生物反應池深達10.2米,又是狹窄的條帶狀結(jié)構(gòu);二沉池中心筒更是屬半封閉的地下構(gòu)筑物。據(jù)此,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條,《江西省安全生產(chǎn)條例》第二十五條、第三十條之規(guī)定,在AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池等4個單體建筑內(nèi),進行防水防腐作業(yè),屬于國家規(guī)定的危險作業(yè)——有限空間作業(yè)。根據(jù)住建部《房屋市政工程生產(chǎn)安全重大事故隱患判定標準(2022版)》第十一條,未執(zhí)行有限空間作業(yè)安全管理制度,屬于重大事故隱患。
2.涉事接觸消毒池。接觸消毒池一期工程按照規(guī)劃2萬m 3 /日一次建成,有效容積為687m 3 。經(jīng)二期工程可行性研究報告復核,一期接觸消毒池在污水高峰流量時,停留時間為26分鐘,停留時間不滿足要求。故二期施工圖對一期接觸消毒池拓寬一格(以下簡稱新建消毒池),拓寬部分規(guī)格為:長8.15m,寬1m,深4.8m,有效容積約23.52m 3 ;頂板全澆筑,僅留有長1m、寬0.7m的開口。經(jīng)查施工日志、監(jiān)理日志,新建消毒池于2023年8月23日安裝拉森鋼板,9月10日開始人工開挖,10月17日開始鑿毛和植筋。至11月14日,新建消毒池模板拆除,主體工程完工(見圖2)。接觸消毒池屬于典型的有限空間。
經(jīng)調(diào)查,新建消毒池未在二期工程《建筑工程規(guī)劃許可證》《建筑工程施工許可證》載明的建筑面積內(nèi),但可研報告、施工圖均有新建消毒池。經(jīng)初步核算,新建接觸消毒池工程造價約20萬元(含基坑圍護、結(jié)構(gòu)改造等費用)。
3.防水防腐施工情況。根據(jù)上海市城市建設(shè)設(shè)計研究總院(集團)有限公司出具的施工圖地下結(jié)構(gòu)設(shè)計總說明(二)第九項,構(gòu)筑物臨污水面均需防腐處理,全池內(nèi)壁(底板、墻、頂板)防腐采用彈性聚氨酯類防水防腐涂料涂面。2023年11月12日,二期工程AAO生物反應池池內(nèi)開始防水防腐作業(yè)。防水防腐使用的原料為911聚氨酯、L01-23瀝青漆,以及無任何標識的不明稀釋劑(經(jīng)銷商及施工人員均稱之為“天那水”,以下沿用經(jīng)銷商及施工人員的行業(yè)習稱,將不明稀釋劑稱為天那水)。經(jīng)調(diào)查,L01-23瀝青漆用于管道防腐,911聚氨酯用于構(gòu)筑物臨水面防腐,施工過程天那水添加量由作業(yè)人員自行掌握。天那水為有機溶劑,主要屬VOCs(揮發(fā)性有機化合物),成分主要為1,2-二氯丙烷,反式-1,3-二氯-1-丙烯等,屬易燃、毒害性危險化學品。至11月21日,AAO生物反應池防水防腐作業(yè)仍未完工。11月21日下午3時許,開始新建消毒池防水防腐作業(yè),至事故時,池內(nèi)完成防水防腐面積約7.4m2。
(二)事故發(fā)生單位情況
江西賽卓建筑勞務有限公司。勞務分包單位,具有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證,資質(zhì)類別及等級為施工勞務資質(zhì)不分等級,均在有效期內(nèi)。2022年12月,南昌市自來水工程有限責任公司為承包人,江西賽卓建筑勞務有限公司為勞務分包人,雙方簽訂二期工程勞務分包合同,簽約合同價暫定為774萬元。勞務分包合同載明的勞務分包人主要管理人員9人,其中項目經(jīng)理為鄭洪良,技術(shù)負責人為謝雙云,商務負責人為姚錕(實際為施工負責人),質(zhì)量主管為付道兵,安全主管為葉可育。經(jīng)調(diào)查,安全主管葉可育8月后離崗,質(zhì)量主管付道兵未實際到崗,技術(shù)負責人更換為陳七生。
11月11日,鄭洪良與凌京晶(男,47歲,江西賽卓勞務有限公司臨時雇傭小工)議定了施工單價,委托凌京晶施工AAO生物反應池等污水處理池的防水防腐作業(yè)。11月12日,凌京晶組織劉久紅(女,47歲,江西賽卓勞務有限公司臨時雇傭小工),正式施工AAO生物反應池池內(nèi)的防水防腐作業(yè)。江西賽卓勞務有限公司與凌京晶、劉久紅未簽訂勞動合同。
(三)事故相關(guān)單位情況
1.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司。系南昌市國資委下屬國有控股上市公司江西洪城環(huán)境股份有限公司的全資子公司。一期工程的投資、建設(shè)、經(jīng)營管理單位,同時也是二期工程的投資、運營單位。
江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司。一期工程實際運營管理單位。負責二期工程報建、部分合同簽訂、費用繳納、工程進度管理,以及二期工程實際運營管理。
2.南昌市自來水工程有限責任公司(2023年11月30日更名為江西洪城環(huán)境建設(shè)工程有限公司,本報告仍用原名)。系江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司全資子公司。二期工程施工單位,具有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證,資質(zhì)類別及等級為市政公用工程施工總承包壹級,均在有效期內(nèi)。
3.四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司。2023年2月16日,江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司(委托人)與四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司(監(jiān)理人)簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》,約定委托監(jiān)理的工程范圍:污水處理廠擴建1萬m2/d,新建AAO池、二沉池、高效沉淀池、原有設(shè)備更新改造及新建構(gòu)筑物設(shè)備采購、安裝及擋土墻等設(shè)計圖紙總包含的全部內(nèi)容。報主管部門備案的總監(jiān)理工程師為易樹平,專業(yè)監(jiān)理工程師為馮永平,監(jiān)理員為胡曉琴。
經(jīng)調(diào)查,馮永平未實際到崗履職,且2023年6月26日與四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司解除了勞動合同,在監(jiān)理日志等監(jiān)理文件中,馮永平簽名系他人偽簽。易樹平未實際履行總監(jiān)理工程師職責,自2023年3月1日第一次監(jiān)理例會至8月29日第九次監(jiān)理例會,以及施工方案討論、工地例會、四方會議、安全教育會等會議,易樹平均未參會。2023年4月25日至11月2日,在10份報贛州市贛縣區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督管理站的《建設(shè)工程整改回復單》中,監(jiān)理單位復查意見總監(jiān)理工程師易樹平的簽名,也系他人偽簽。二期項目建設(shè)單位、施工單位均視羅為民(持有江西省監(jiān)理工程師崗位證書)為總監(jiān)理工程師,羅為民也以總監(jiān)理工程師身份主持了5次監(jiān)理例會。
四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司贛州分公司實際承擔二期項目的具體監(jiān)理工作,除易樹平外,羅為民、賴國安、彭睿(9月離職)等二期工程監(jiān)理人員均為四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司贛州分公司員工。
4.章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部,經(jīng)營者郭行。涉案天那水銷售商。未取得危險化學品經(jīng)營許可證。2023年11月20日,凌京晶從章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部采購涉案20桶無任何標識天那水(每桶7升,凈重約5kg)。
(四)事故發(fā)生經(jīng)過
經(jīng)分析事故現(xiàn)場監(jiān)控錄像,結(jié)合證人證言等其它證據(jù),查明:2023年11月21日15時5分,戴白色普通口罩、手套,穿高筒水靴的劉久紅,從二期高效池附近搬來一長竹梯,放在活動板房門前過道,姚錕、凌京晶、劉久紅三人略有商議;
15時9分,劉久紅又將竹梯送回高效池;
15時14分,凌京晶從二期AAO反應池搬來另一竹梯,與劉久紅一起將其放入新建消毒池內(nèi)。
15時15分40秒(車載視頻監(jiān)控時間,未與標準時間校正,與標準時間相比稍慢,以下有秒單位的時間均為車載視頻時間),劉久紅提一涂料桶(耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶)下新建消毒池,隨后不久凌京晶也下池。
15時24分27秒,凌京晶爬出池口。
15時27分11秒,凌京晶再次下池。
15時29分56秒,凌京晶與劉久紅先后爬出池口,凌京晶手提一涂料桶,進第一間活動板房。隨后劉久紅在第一間活動板房(存放天那水)門口,用鋼筋攪拌涂料桶內(nèi)(耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶)的涂料。
15時38分28秒,劉久紅手提剛才攪拌好的涂料桶第二次下池,凌京晶蹲在池口西側(cè)注視池內(nèi)(圖3)。
15時41分09秒,凌京晶發(fā)現(xiàn)池內(nèi)異常,在池口查看。
15時44分13秒,凌京晶下池,旋又爬出池口穿好水鞋,隨后再下池救援。
15時45分46秒,凌京晶爬出池口,步履踉蹌,后坐在活動板房第二間辦公室門前,向姚錕打電話報告事故情況。
15時48分45秒,姚錕趕到,隨后祝忠華手拿繩子趕來。
15時49分00秒,凌京晶第三次下池(圖4)。祝忠華在池口往池內(nèi)放繩,姚錕在池口邊觀察;后發(fā)現(xiàn)池內(nèi)凌京晶身子搖晃。
15時51分02秒,祝忠華下池(圖5),剛下至池底,凌京晶也暈倒。祝忠華將凌京晶、劉久紅拖至池口竹梯旁,隨后祝忠華也暈倒在池內(nèi)。
15時51分32秒,姚錕呼喊周邊員工幫忙,黃福海、姚錕(圖6)先后下池救援。入池不久,姚錕發(fā)現(xiàn)黃福海身子搖晃、喊其無回應。姚錕將頭部一半埋入水面的祝忠華扶起,自己也感不適,迅即爬出池口。此時池口上方已有4名趕來救援的施工人員圍在池口。
15時53分18秒,姚錕第二次入池(圖7)。另一位施工人員也跟隨入池,但這名施工人員隨即又爬出池口。
15時54分31秒,姚錕被池口施工人員拉出(圖8),站立不穩(wěn)、神情慌亂,坐在池口邊的矮墻上,令人報警。
15時55分55秒,施工人員從活動板房辦公室內(nèi)搬來一臺風扇,向池內(nèi)吹風。
16時10分許(標準時間,下同),贛縣區(qū)消防救援大隊和醫(yī)院救護車相繼趕到現(xiàn)場,消防救援人員佩戴空氣呼吸器、攜帶救援繩索入池施救。16時17分,黃福海救出;16時20分,劉久紅救出;16時25分,祝忠華救出;16時27分,凌京晶救出。黃福海已蘇醒,其余3人均昏迷。4人立即被送往贛縣區(qū)人民醫(yī)院救治。
(六)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成3人死亡、1人輕傷,根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986),核定直接經(jīng)濟損失450萬元。
二、事故直接原因
(一)直接原因分析
1.已進入新建消毒池天那水VOCs重量。池內(nèi)壁已施工的7.4m2防水防腐涂層面積(涂層厚度約1.5mm),大致推算出至少使用了11kg聚氨酯涂料。按1:10的混合比例,與之對應1.1kg天那水。經(jīng)檢測,涉案天那水成分為VOCs,含量為1157.8g/L,即進入新建消毒池內(nèi)的VOCs含量至少為1273.58g。
2.天那水等涂料中VOCs的揮發(fā)速度。易揮發(fā)性是VOCs作為溶劑的重要特性之一。其揮發(fā)的速度又跟液體與空氣接觸的表面積成正比,液體與空氣接觸的表面積越大,揮發(fā)速度越快。池內(nèi)已施工7.4m2涂層,則意味著VOCs與空氣接觸的表面積達7.4m2。事故調(diào)查組經(jīng)模擬實驗,涉案天那水的揮發(fā)速度為1.43%/分鐘,即70分鐘內(nèi)基本揮發(fā)完畢;911聚氨酯中的VOCs揮發(fā)速度為0.045%/分鐘,在短時間(30分鐘之內(nèi)),可以忽略其揮發(fā)份。耐撕防水單組分911聚氨酯與天那水1:5混合物,VOCs的揮發(fā)速度為1.19%/分鐘。
3.不同時段新建消毒池內(nèi)空氣中VOCs濃度。據(jù)上述分析,取新建消毒池內(nèi)的VOCs含量為1273.58g,取VOCs的揮發(fā)速度為1%/分鐘,天那水中VOCs中1,2-二氯丙烷約占53%,二氯丙烯同分異構(gòu)體約占34%,事故調(diào)查組粗略概算出,自劉久紅入池施工不同時段內(nèi),VOCs以及其主要成份在池內(nèi)的濃度[因新建消毒池池深達4.8米,二氯丙烷(分子量112.986)、二氯丙烯(分子量110.97)均比空氣(分子量29)重,故可忽略其從池口逸散量。
《工業(yè)場所有害因素職業(yè)接觸限值》GBZ2.1--2019無VOCs、二氯丙烯同分異構(gòu)體限值標準,但1,2-二氯丙烷限值為500mg/m 3 (PC-STEL)。故在劉久紅暈倒時,事故池內(nèi)空氣中僅1,2-二氯丙烷濃度超限值9倍;凌京晶暈倒時,事故池內(nèi)空氣中僅1,2-二氯丙烷濃度超限值14.5倍。
由于VOCs比空氣重主要分布在池內(nèi)下方,二氯丙烯同分異構(gòu)體也均為有害物質(zhì),加之劉久紅第二次入池時,帶下的涂料桶桶內(nèi)混合涂料尚未施工完,桶內(nèi)混合涂料也在持續(xù)釋放VOCs,池內(nèi)施工人員作業(yè)區(qū)域空氣中有害組分濃度,遠大于上述估算值。
(二)事故相關(guān)檢驗檢測鑒定和實驗情況
1.池內(nèi)氣體檢測。根據(jù)事故調(diào)查組安排,11月22日,江西安康檢測科技有限公司對事故現(xiàn)場采樣檢測。檢測結(jié)果顯示,池內(nèi)空氣中苯、甲苯、二甲苯、二氧化硫、硫化氫含量遠小于標準限值,VOCs含量為22.0—29.1mg/m 3 。
11月23日11時,江西華安檢測技術(shù)服務有限公司在贛州市綜合應急救援支隊的配合下,進入池底安放三角支架規(guī)范采樣,檢測結(jié)果顯示,苯、甲苯、二甲苯、丙酮、乙酸乙酯、乙酸丁酯、戊烷、正己烷、正庚烷、辛烷含量顯著低于標準限值,氨、硫化氫、氮氧化物為零,氧為20.8,二氧化碳1392.7mg/m 3 ,也在限值之內(nèi)(1800mg/m 3 )。
(三)其他可能因素排除
通過事故現(xiàn)場勘查、詢問、檢測分析、醫(yī)學診斷和事故現(xiàn)場視頻資料分析,排除人為故意破壞、觸電。同時,經(jīng)調(diào)查池內(nèi)積水主要為施工過程積水和雨水積聚,轉(zhuǎn)盤濾池至一期消毒池的管道雖從新建消毒池內(nèi)通過,但管道干燥無滲透,且轉(zhuǎn)盤濾池至消毒池的污水,經(jīng)次氯酸鈉消毒后直接排放,故也排除池內(nèi)積水產(chǎn)生硫化氫、一氧化碳等沼氣中毒的可能。池內(nèi)空氣中也未檢測出硫化氫等沼氣。
綜上,事故的直接原因是,在有限空間防水防腐涂料施工過程中,作為涂料稀釋劑使用的天那水,持續(xù)釋放出VOCs等有機物揮發(fā)組分,導致作業(yè)人員中毒窒息?,F(xiàn)場施工人員盲目入池施救,導致事故擴大。
三、有關(guān)責任單位存在的主要問題
(一)事故相關(guān)單位
1.江西賽卓建筑勞務有限公司。
(1)嚴重違反危險作業(yè)安全管理規(guī)定。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條,《江西省安全生產(chǎn)條例》第二十五條、第三十條,應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》(應急廳函[2020]299號)、《建筑與市政施工現(xiàn)場安全衛(wèi)生與職業(yè)健康通用規(guī)范》GB55034-2022第3.9.3條等規(guī)定,未對有限空間防水防腐作業(yè)進行安全風險辨識評估,未制定現(xiàn)場作業(yè)方案和應急處置措施,未向作業(yè)人員告知危險因素、作業(yè)要求和應急措施,未明確現(xiàn)場負責人;作業(yè)前、作業(yè)過程中未對作業(yè)場所進行持續(xù)強制通風。劉久紅一人在池內(nèi)中毒暈倒后,江西賽卓建筑勞務有限公司現(xiàn)場施工負責人未在保證安全的條件下開展施救,而是盲目放任人員入池施救,導致事故后果擴大升級。
(2)漏管失控重大事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款之規(guī)定,對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池的防水防腐施工作業(yè),這類住建部《房屋市政工程生產(chǎn)安全重大事故隱患判定標準(2022版)》第十一條規(guī)定的重大事故隱患,未按照國務院安委會、省市區(qū)政府以及主管部門關(guān)于開展重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求,組織排查并采取相應的管控措施。
(3)公司有關(guān)安管人員失職。公司主要負責人、現(xiàn)場施工負責人等人員違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條、《江西省安全生產(chǎn)條例》第十四條第(三)項、(四)項之規(guī)定,未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育,未督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作,未消除施工現(xiàn)場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患。
2.南昌市自來水工程有限責任公司。
(1)未將勞務分包人員納入統(tǒng)一管理。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八第二款、《中華人民共和國建筑法》第四十六條22之規(guī)定,未將所有勞務分包施工人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理,并進行安全培訓教育。
(2)未排查有限空間作業(yè)重大事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款之規(guī)定,對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池的防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患,未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求,組織排查并采取相應的管控措施。項目部有關(guān)人員在施工現(xiàn)場仍有危險作業(yè)的情況下,于11月初提前撤離了施工現(xiàn)場。
(3)未核驗防水防腐材料。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十九條、《江西省建筑管理條例》第二十五條《建筑與市政工程防水通用規(guī)范》GB55030-2022第5.1.3條之規(guī)定,對勞務分包單位采購的“三無”天那水用于防水防腐施工,未予禁止。
3.四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司。
(1)項目監(jiān)理機構(gòu)虛設(shè)。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第37條、《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》(GB/T50319—2013)第3.1.2條之規(guī)定,設(shè)立并報主管部門備案的項目監(jiān)理機構(gòu),總監(jiān)理工程師未實際履職,專業(yè)監(jiān)理工程師未實際到崗,無注冊監(jiān)理工程師在現(xiàn)場履行監(jiān)理職責,項目監(jiān)理機構(gòu)的專業(yè)配套、數(shù)量不能滿足建設(shè)工程監(jiān)理工作需要。
(2)對重大事故隱患失察。違反《中華人民共和國建筑法》第三十二條之規(guī)定,對施工單位未按國家規(guī)定排查有限空間防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患、未執(zhí)行國家規(guī)定的有限空間作業(yè)安全管理制度失察。
(3)未嚴格審查防水防腐材料。違反住建部《工程質(zhì)量安全手冊(試行)》第2.2.4條第(6)項、《建筑與市政工程防水通用規(guī)范》GB55030-2022第5.1.3條之規(guī)定,未審查施工單位購買使用的“三無”天那水施工材料。
4.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司。
(1)履約管理失察。違反住建部《工程質(zhì)量安全手冊(試行)》第2.3.1條第(二)項之規(guī)定,未對施工單位、監(jiān)理單位履約情況加強管理,對施工單位未組織排查有限空間作業(yè)重大事故隱患、監(jiān)理單位項目監(jiān)理機構(gòu)不符合合同約定失察。
(2)應急預案缺失。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定,未針對有限空間作業(yè)這一污水處理行業(yè)主要的事故風險,制定現(xiàn)場應急處置方案,并定期組織演練,在本單位管理區(qū)域內(nèi)新建消毒池中毒窒息事故發(fā)生后,本單位應急響應和處置失效。
5.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司。
(1)履約管理失察。違反住建部《工程質(zhì)量安全手冊(試行)》第2.3.1條第(二)項之規(guī)定,未對施工單位、監(jiān)理單位履約情況加強管理,對施工單位未組織排查有限空間作業(yè)重大事故隱患、監(jiān)理單位項目監(jiān)理機構(gòu)不符合合同約定失察。
(2)應急預案缺失。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定,未組織下屬單位針對有限空間作業(yè)這一污水處理行業(yè)主要的事故風險,制定現(xiàn)場應急處置方案,并定期組織演練;在本單位管理區(qū)域內(nèi)新建消毒池中毒窒息事故發(fā)生后,本單位應急響應和處置失效.
6.章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部。違反《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十七條、第三十六條,《危險化學品安全管理條例》第三十三條、第三十七條之規(guī)定,未依法取得危險化學品經(jīng)營許可證,擅自經(jīng)營無任何標識的危險化學品。
四、有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
(一)建議移送司法機關(guān)處理的人員(5人)
1.姚錕,男,群眾,江西賽卓建筑勞務有限公司副總經(jīng)理,工程勞務分包現(xiàn)場施工負責人。未組織對有限空間防水防腐作業(yè)進行安全風險辨識評估,未制定現(xiàn)場作業(yè)方案和應急處置措施,未向作業(yè)人員告知危險因素、作業(yè)要求和應急措施,未明確現(xiàn)場負責人;在劉久紅一人于池內(nèi)中毒暈倒后,未在保證安全的條件下開展施救,而是盲目放任人員入池施救,導致事故后果擴大升級;對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業(yè)的重大事故隱患,未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求,組織排查并采取相應的管控措施;未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條,《江西省安全生產(chǎn)條例》第十四條第(三)(四)項、第二十五條、第三十條,應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》(應急廳函[2020]299號)之規(guī)定,對事故負直接責任,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。
2.鄭洪良,男,群眾,江西賽卓建筑勞務有限公司副總經(jīng)理,工程勞務分包項目經(jīng)理。未組織對有限空間防水防腐作業(yè)進行安全風險辨識評估,未組織制定現(xiàn)場作業(yè)方案和應急處置措施;對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業(yè)的重大事故隱患,未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求,組織排查并采取相應的管控措施;未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育,未檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作,未消除施工現(xiàn)場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患;其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條,《江西省安全生產(chǎn)條例》第十四條第(三)(四)項、第二十五條、第三十條,應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》(應急廳函[2020]299號)等規(guī)定,對事故負主要責任,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。
3.徐慧蘭,女,群眾,江西賽卓建筑勞務有限公司法定代表人,《安全生產(chǎn)許可證》載明的主要負責人。未履行單位主要負責人的安全生產(chǎn)職責,未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育,未督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作,未消除施工現(xiàn)場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患,其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定,對事故負重要責任,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。
4.羅為民,男,群眾,四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司贛州分公司負責人,工程項目監(jiān)理機構(gòu)實際負責人。無注冊監(jiān)理工程師資質(zhì),實際以總監(jiān)理工程師身份,從事二期工程及新建消毒池監(jiān)理業(yè)務。負責組建的項目監(jiān)理機構(gòu)無注冊監(jiān)理工程師在現(xiàn)場履行監(jiān)理職責,專業(yè)配套、數(shù)量不能滿足建設(shè)工程監(jiān)理工作需要;對施工單位未按國家規(guī)定排查有限空間防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患、未執(zhí)行國家規(guī)定的有限空間作業(yè)安全管理制度失察;未審查施工單位購買使用的“三無”天那水施工材料。其行為違反《中華人民共和國建筑法》第三十二條、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第三十七條、住建部《工程質(zhì)量安全手冊(試行)》第2.2.4條第(6)項、《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》(GB/T50319—2013)第3.1.2條之規(guī)定,對事故負有責任,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。
5.郭行,男,群眾,章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部經(jīng)營者。未依法取得危險化學品經(jīng)營許可證,擅自經(jīng)營無任何標識的危險化學品,其行為違反《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十七條、第三十六條,《危險化學品安全管理條例》第三十三條、第三十七條之規(guī)定,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。
(二)事故有關(guān)責任單位的行政處罰建議
1.有關(guān)責任單位(4個)
(1)江西賽卓建筑勞務有限公司,是事故直接責任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項之規(guī)定,建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
(2)南昌市自來水工程有限責任公司,是事故主要責任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項之規(guī)定,建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
(3)四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司,是事故重要責任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項之規(guī)定,建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
(4)江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司,是事故責任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項之規(guī)定,建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。